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單病種質控讓質量有跡可循

2021-01-19

7月30日,國家衛生健康委發布《關于進一步加強單病種質量管理與控制工作的通知》,將51種病種/技術納入國家監測的單病種范圍,并圍繞質量控制、資源消耗兩個維度對其中的關鍵環節制定了質量監測信息項。

  國家衛生健康委醫政醫管局醫療質量與評價處負責人馬旭東說,此次發布的單病種監測范圍不僅規模擴大,覆蓋了惡性腫瘤、心血管疾病、神經系統疾病、呼吸系統疾病及兒童白血病等常見病、多發病,還在眼科、口腔等社會辦醫活躍的領域選取了代表性的病種進行質控。監測信息項便于各級衛生健康行政部門與各級各類醫療機構進行精細化的過程管理,為各級醫療機構開展單病種質控工作提供了參考。

  “質量好不好,要有證據。單病種質控恰恰能為國家版質量目標提供循證醫學依據,也可為日后相關疾病治療指南或規范提供循證醫學證據。”國家衛生健康委醫院管理研究所醫療監測與控制研究室主任張振偉認為,單病種質控意義重大。

  “抓不著”的過程指標

  所謂單病種質量管理與控制,是以病種為管理單元,通過構建基于病種診療全過程的質量控制指標評價體系進行醫療質量管理,以規范臨床診療行為、保障醫療質量和醫療安全的管理方法。早在2009年,原衛生部就在全國開展單病種質量管理控制工作,但是歷經10多年,監測單病種只有11種。近年來,隨著疾病譜的變化和人民群眾對高質量醫療服務的需求日益增長,原單病種質量管理的內容和范圍已經不能滿足實際需要。

  理念更新慢,這是專家和實踐者都公認的一點。有專家指出,在醫療質量管理上,很多管理者停留在“死摳”死亡率等結局指標的層面,忽略了過程指標。馬旭東表示,在質量安全問題上,醫院有一定的惰性,管理者會很關心如何從不及格做到及格。但是從及格到更好很多人會認為是成本,反而弱化了。

  之所以做不好,除了理念,還有一個更重要的原因——過程指標“抓不著”。首都醫科大學附屬北京天壇醫院常務副院長、國家神經系統疾病醫療質量控制中心主任王擁軍直言,這是個巨大的挑戰。過程指標確實不好采集,醫院如果要抓住過程指標,就需要調整管理方式。而過程管理一定是基于數據的,“蒙著干,干不了”。多年前,很多醫院的電子病歷就是word文檔版病歷,并不是結構化的數據,“抓不著東西”。而要把“假電子病歷”變成真電子病歷需要一個過程。

  “電子病歷的能力和水平對單病種質控的影響較大。”張振偉補充道,2009年剛開始做的時候,很多數值抓取不到,主要是因為當時醫療機構信息化水平較低。近幾年,各醫療機構信息化發展進入了快車道,尤其是實施電子病歷評級以后,相應的數據質量提升較大,單病種質控也會更加容易實施。

  馬旭東說,在當前公立醫院高質量發展的背景下,醫療質量管理一定要用科學、精細化的手段,用證明行之有效的工具做循證管理,并非傳統的醫務管理。需要真正把涉及質量安全的核心環節用科學的工具去監測、管理、改進,這才是質量安全管理的方向。為此,國家開始進一步強調和完善單病種質控工作,促進各級衛生健康行政部門和各級各類醫療機構使用單病種質量管理工具加強過程監管。(下轉第2版)(上接第1版)

  為病種或手術劃重點

  每個病種或每項醫療技術都有一些關鍵的環節和點,這些點決定了疾病治療的核心質量。因此,做好關鍵點上的質控尤為重要。馬旭東說,如果把臨床路徑比喻成一本教材,那么單病種質控就應該是里面的核心考點,相當于為每個病種劃了重點。而此次要求進行質控的51個病種/手術基本都是常見病、多發病和常見手術、技術,基本覆蓋了目前各專業常見病多發病的一半。

  張振偉說,51個病種/手術的核心監測點多為具有循證醫學依據的I類A、B級指標,同時,盡可能選擇醫療措施得當與否可直接影響患者預后、轉歸及安全的質控點,列入的監測點可量化,可以進行縱向、橫向比較。另外,監測點盡可能來源于住院病歷,可以追蹤與溯源。

  國家衛生健康委醫院管理研究所醫療監測與控制研究室副主任尹暢以兒童急性淋巴細胞白血病為例說,對該病種的質量監測點參照了2018年版兒童急性淋巴細胞白血?。ˋLL)診療規范以及2017年版兒童急性淋巴細胞白血病臨床路徑。“質量監測點涉及疾病治療主要的過程質量和結果質量,以及醫療資源的消耗情況,目的是使白血病患兒的診治過程獲得有效的質量保障,且服務質量可核查、可追溯、可比較,可用數據證實質量持續改進的成效。”

  另外,目前,我國已成立國家級質控中心36個,基本涵蓋了臨床主要專業,各?。▍^、市)成立了相應的質控中心1400余個。這些質控中心將在單病種質控中起著非常重要的作用。馬旭東說,各級各專業質控中心應積極研究制定本專業代表性病種和技術的單病種質量監測信息項,加強單病種質控相關數據信息的收集、分析,提出改進本專業單病種質控工作的意見建議,在行業內加強培訓與反饋,指導醫療機構持續改進醫療質量,并為衛生健康行政部門開展單病種質控工作提供技術支持。

  引導分析過程數據

  “如何讓患者在現有條件下,得到最好的醫療照顧,這是單病種質控的主要出發點。”很早就在國內制定卒中單病種醫療質量標準的王擁軍對單病種質控很熟悉。

  王擁軍說,目前對醫療質量的控制一般有3個維度指標:結構指標、過程指標和結局指標。其中,結構指標主要指醫院的硬件配置、人員配置、設備配置等,結局指標則主要指死亡率等。而過程指標是質量控制過程中重點要管的指標,單病種質控也是國際通用的醫療質量管理方法,國家大力推動單病種質控,這說明我國醫療質控理念和指標已經跟國際上大多數先進國家一樣,甚至有些指標比歐美國家還要多。而且對患者來講,更精細化的管理也讓其更為獲益。

  “國家推出51個病種/手術后,會引導越來越多的院長去分析過程數據。”王擁軍認為,國家積極推動單病種質控對醫院管理者而言有兩個提示:一是醫院未來的管理一定是科學管理,要符合管理學基本理念。二是任何決策一定以數據為基礎。醫院作為一個系統越來越復雜,靠經驗已經不行了,必須有數據支持,進行循證管理。

  馬旭東說,醫療機構要把單病種質量管理與控制工作制度作為醫療質量管理制度的重要組成部分,明確管理部門和責任,充分發揮院、科兩級醫療質量管理組織作用,加強人員培訓,利用信息化手段統計、分析、反饋單病種相關質量監測信息,指導臨床持續改進單病種診療質量。未來,單病種質量監測情況還將成為醫院等級評審等工作的重要參考。

  在數據采集上,馬旭東介紹,全國單病種質量管理與控制制度和信息平臺目前采取3種信息收集方式:自動采集信息;自動采集信息和手工補充上報方式;手工上報方式。未來的信息采集將更加智能。例如,王擁軍所在的國家神經系統疾病醫療質量控制中心正在試點用區塊鏈的方式將醫院與質控中心自動連接,既不需要醫院上報信息也不用質控中心去抓取,醫院月度醫療質量可以實現直接分享。

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